Eigen Verklaring

Altijd eerst Eigen verklaring invullen

Als je een rijexamen wilt aanvragen, moet je altijd eerst een Eigen verklaring invullen. Hierop staan vragen over je lichamelijke en geestelijke gesteldheid. Dit document is wettelijk verplicht en je bent dus ook verplicht de vragen naar waarheid in te vullen. Wanneer alle vragen met "nee" beantwoord kunnen worden dan dient de rijschool de eigen verklaring voor je in bij het CBR. Wanneer je één of meerdere vragen met "ja" moet beantwoorden dan neemt de rijschool even contact met je op. De kosten van de Eigen verklaring bedragen € 25,-.

Velden met een * zijn verplicht.

1 - Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijn stoornissen?
Antwoord vraag 1 :
2 Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtstoornissen of duizelingen
Antwoord vraag 2 :
3 Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?
Antwoord vraag 3 :
4 Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
Antwoord vraag 4 :
5 Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
Antwoord vraag 5 :
6 Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel bijbehorende gewrichten, beperkt of niet aanwezig is?
Antwoord vraag 6 :
7 Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel bijhorende gewrichten beperkt of afwezig is?
Antwoord vraag 7 :
8a Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van 1 of beide ogen, ZELFS als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen
Antwoord vraag 8a :
8b Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?
Antwoord 8b :
9 Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beinvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressiva, antipsychotische middelen, opwekmiddelen enz.?
Antwoord vraag 9 :
10 Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?
Antwoord vraag 10 :
Eventuele toelichtingen :
Naam* :
Adres* :
Postcode en woonplaats* :
Telefoonnummer vast en mobiel* :
Geboortedatum* :
BSN nummer* :
Email adres* :
Ik verklaar hierbij dat ik deze eigen verklaring volledig naar waarheid heb ingevuld*